การนำไปใช้และการติดตามประเมินผลระบบการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินจิตคลุ้มคลั่งแบบบูรณาการในประเทศไทย

บทคัดย่อ

การศึกษา การนำไปใช้และการติดตามประเมินผล ระบบการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินจิตคลุ้มคลั่งแบบบูรณาการในประเทศไทย มีวัตถุประสงค์เพื่อนำรูปแบบระบบการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินจิตคลุมคลั่งฯ ไปใช้ในเขตสุขภาพที่ 1-12 รวมทั้ง มีการติดตามประเมินผลการดำเนินงานตามระบบการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินจิตคลุ้มคลั่ง สู่การสังเคราะห์ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายสำหรับการจัดระบบการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินจิตคลุ้มคลั่งที่เหมาะสมในประเทศไทย โดยเป็นการวิจัยแบบผสมผสาน (Mixed Method Research) ประกอบด้วยการวิจัยเชิงปริมาณ (quantitative research) และการวิจัยเชิงคุณภาพ (qualitative research) กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและสหสาขาวิชาชีพใน “ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตแบบบูรณาการในพื้นที่” ทำการศึกษาในเขตสุขภาพที่ 1-12 เขตสุขภาพละ 1 จังหวัด ๆ ละ 1 อำเภอ ๆ ละ 1 ตำบล เลือกด้วยวิธีเจาะจง สำหรับเครื่องมือประกอบด้วยชุดองค์ความรู้ แบบสำรวจกลุ่มเสี่ยง แบบประเมินความรู้สัญญาณเตือน วิเคราะห์ข้อมูลใช้สถิติเชิงพรรณนาและวิเคราะห์เชิงเนื้อหา ผลการศึกษา มีดังต่อไปนี้ (1) สถานการณ์ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต (CBD-13) ที่เข้าถึงระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน 1669 โดยผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต (CBD-13) ที่มีอาการคลุ้มคลั่ง มีความผิดปกติด้านจิตประสาท หรืออารมณ์มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยในปี 2563 เพิ่มขึ้นมาอยู่ที่ 379 กรณี จาก 316 ต่อแสนประชากร ในปี 2561 คิดเป็นการเติบโตร้อยละ 20 ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา ส่งผลให้อัตราส่วนของอาการ CBD-13 ขยับมาอยู่ที่ร้อยละ 1.18 % จากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของจำนวนผู้ป่วย เมื่อจำแนกกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตในระดับภูมิภาค สังเกตได้ว่าในปี 2563 จำนวนผู้ป่วยกว่าร้อยละ 56 มาจากภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ครอบคลุมเขตสุขภาพที่ 7 - 10 โดยมีจำนวนผู้ป่วยสูงสุดอยู่ในเขตสุขภาพที่ 9 จำนวน 59 รายต่อแสนประชากร ตามมาด้วยภาคเหนือ ครอบคลุมเขตสุขภาพที่ 1 - 3 มี คิดเป็นสัดส่วนผู้ป่วยรวมอยู่ที่ร้อยละ 23 และ ภาคใต้ ครอบคลุมเขตสุขภาพที่ 4 – 6 คิดเป็นสัดส่วนผู้ป่วยรวมอยู่ที่ร้อยละ 16 ซึ่งมีอัตราการเติบโตเฉลี่ยต่อปีสูงที่สุด โดยเฉพาะในเขตสุขภาพที่ 11 ที่มีอัตราการเติบโตเฉลี่ยต่อปีสูงถึง 32.5% ในขณะที่ภาคกลาง ครอบคลุมเขตสุขภาพที่ 4 - 6 คิดเป็นสัดส่วนผู้ป่วยรวมอยู่ที่ร้อยละ 15 รายละเอียดดัง สำหรับระดับเขตสุขภาพ พบว่า เขตสุขภาพที่ 9, 7 และ 8 เป็นเขตที่มีจำนวนผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตต่อแสนประชากรสูงที่สุด 3 อันดับแรก และเขตสุขภาพที่ 4, 5 และ 6 เป็นเขตที่มีจำนวนผู้ป่วยน้อยที่สุด 3 อันดับสุดท้าย สำหรับการจำแนกกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตตามระดับความรุนแรงของอาการ สังเกตได้ในภาพรวมว่าอาการฉุกเฉินเร่งด่วน (สีเหลือง) มีจำนวนสูงที่สุดที่ 15,336 ราย ในปี 2563 ตามมาด้วยฉุกเฉินวิกฤต (แดง) 4,961 รายในปี 2563 ซึ่งมีอัตราการเติบโตเฉลี่ยต่อปีแบบก้าวกระโดดที่ร้อยละ 21.8 โดยเฉพาะจำนวนผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต (แดง) ในภาคใต้ที่เพิ่มขึ้นกว่า 2 เท่า ในช่วงปี 2562 - 2563 ในขณะที่จำนวนผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง (เขียว) มีจำนวน 1,240 รายในปี 2563 และมีแนวโน้มลดลงต่อเนื่องที่ร้อยละ 11.7 ต่อปี มีอัตราลดลงมากที่สุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคเหนือที่ร้อยละ 20.1 และร้อยละ 16.7 ตามลำดับ กลุ่มอายุของผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต (CBD-13) ใน ปี 2563 พบว่าจำนวนผู้ป่วยช่วงอายุ 22-59 ปี มีจำนวนสูงที่สุดคิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 79 โดยเฉพาะในเขตสุขภาพ 9 10 และ 7 ตามมาด้วยผู้ป่วยช่วงอายุ 60 ปี ขึ้นไป คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 10 และ ช่วงอายุ 15-21 ปี คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 9 นอกจากนี้ อัตราส่วนผู้ป่วยเพศชายมีมากกว่าผู้ป่วยเพศหญิงมากกว่า 2 เท่า (คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 71 ต่อ 29) โดยเฉพาะในระดับความรุนแรงฉุกเฉินวิกฤต (แดง) และฉุกเฉินเร่งด่วน (เหลือง) (2) สถานการณ์ผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรง (Serious Mental Illness with High Risk to Violence : SMI-V) โดยผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรง (SMI-V: Serious Mental Illness with High Risk to Violence) หมายถึง ผู้ป่วยด้วยโรคจิตเวชที่มีความผิดปกติทางความคิด อารมณ์หรือพฤติกรรม ความเจ็บป่วยทางจิตเวชดังกล่าวส่งผลต่อความเสี่ยงต่อพฤติกรรมรุนแรงหรือทำให้เกิดความทุพพลภาพ รุนแรง มีผลรบกวนต่อการใช้ชีวิตปกติ จำเป็นต้องได้รับการเฝ้าระวังและดูแลเพื่อป้องกันการกำเริบซํ้ามากกว่าผู้ป่วยที่วินิจฉัยด้วยโรคเดียวกัน โดยมีลักษณะพฤติกรรมความรุนแรงเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งให้ถือว่าเป็นผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรงตามเกณฑ์ คือ 1) ประวัติทำร้ายตัวเองด้วยวิธีรุนแรงมุ่งหวังให้เสียชีวิต 2) มีประวัติทำร้ายผู้อื่นด้วยวิธีรุนแรง/ก่อเหตุรุนแรงทำให้หวาดกลัว สะเทือนขวัญในชุมชน 3) อาการหลงผิด มีความคิดทำร้ายตนเอง/ผู้อื่นให้ถึงแก่ชีวิตหรือมุ่งร้ายผู้อื่นแบบเฉพาะเจาะจง และ 4) เคยมีประวัติก่อคดีอาญารุนแรง โดยจำนวนผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรง (SMI-V) มีแนวโน้มลดลง โดยในปี 2562 มีจำนวนลดลงมาอยู่ที่ 1,403 กรณี จาก 1,716 ในปี 2561 คิดเป็นการลดลงร้อยละ 18 ในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา เมื่อจำแนกกรณีผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรงในระดับภูมิภาค จะสังเกตได้ว่า ในปี 2562 ภาคเหนือมีจำนวนผู้ป่วยสูงสุดจำนวน 452 ราย รองลงมา ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จำนวน 451 ราย ภาคกลาง จำนวน 300 ราย และภาคใต้ จำนวน 200 ราย ทั้งนี้ ภาคใต้และภาคเหนือมีจำนวนผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรงลดลงอย่างมีนัยสำคัญ มากกว่า ร้อยละ 30 เมื่อเทียบกับมี 2561 เขตสุขภาพที่ 1, 10 และ 6 เป็นเขตที่มีจำนวนผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรงสูงที่สุด 3 อันดับแรก และเขตสุขภาพที่ 7, 9 และ 2 เป็นเขตที่มีจำนวนผู้ป่วยน้อยที่สุดสามอันดับสุดท้าย ทั้งนี้ ทีมวิจัยได้คัดเลือกจังหวัดเป้าหมายเพื่อทำการสำรวจเก็บข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตแบบไร้รอยต่อและบูรณาการในพื้นที่ จำนวน 12 จังหวัด โดยเป็นตัวแทนเขตสุขภาพที่ 1 – 12 (3) การสำรวจกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดอาการอาการคลุ้มคลั่ง ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น และทำลายทรัพย์สิน ในพื้นที่เป้าหมาย 12 จังหวัด ๆ ละ 1 อำเภอ ๆ ละ 1 ตำบล ดำเนินการสำรวจโดย อสม. ที่ได้ผ่านการอบรมเครื่องมือสำรวจและความรู้สัญญาณเตือนฯ ซึ่งการสำรวจครั้งนี้เก็บรวบรวมข้อมูล จำนวนทั้งสิ้น 1,858 ราย ส่วนใหญ่เป็นชาย ร้อยละ 76.7 อายุระหว่าง 41-50 ปี มากที่สุด ร้อยละ 25.6 ลักษณะ/ อาการที่มีแนวโน้มต่อการเข้าสู่อาการจิตคลุ้มคลั่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยจิตเวชเดิมที่รักษาไม่ต่อเนื่อง ร้อยละ 43.8 ผู้ดูแลหลักส่วนใหญ่ประมาณเกือบครึ่งหนึ่ง ร้อยละ 45.5 เป็นบิดา-มารดา ของกลุ่มเสี่ยง ทั้งนี้ ผู้ดูแลมีอายุมากกว่า 60 ปี มากที่สุด ร้อยละ 34.3 รองลงมา 51-60 ปี และ 41-50 ปี ร้อยละ 29.1 และ 23.0 ตามลำดับ (4) ความรู้ความเข้าใจสัญญาณเตือน และการแจ้งขอความช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉินจิตคลุ้มคลั่งของญาติหรือคนใกล้ชิด ในพื้นที่เป้าหมาย 12 จังหวัด จำนวนทั้งสิ้น 2,099 ราย โดยส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง ร้อยละ 64.1 และเพศชาย ร้อยละ 35.9 มีอายุระหว่าง 41-50 ปี ร้อยละ 29.6 รองลงมา 51-60 ปี และ มากกว่า 60 ปีขึ้นไป ร้อยละ 25.4 และ 17.8 ตามลำดับ สถานภาพใช้ชีวิตคู่ รองลงมา โสดและหม้าย ร้อยละ 19.2 และ 8.6 ตามลำดับ ประมาณครึ่งหนึ่ง ร้อยละ 50.7 จบการศึกษาในระดับประถมศึกษา รองลงมา มัธยมศึกษา และปริญญาตรี ร้อยละ 35.8 และ 11.4 ตามลำดับ จำนวนครึ่งหนึ่ง ร้อยละ 50.5 ประกอบอาชีพเกษตรกรรม รองลงมา รับจ้าง และข้าราชการ/ พนักงานของรัฐ ร้อยละ 20.2 และ 8.2 ตามลำดับ ความรู้ความเข้าใจสัญญาณเตือนก่อนเกิดวิกฤตสุขภาพจิต หรืออาการคลุ้มคลั่ง/ จิตประสาท/ อารมณ์ ของผู้ป่วย พบว่า กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญมีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องในสัดส่วนส่วนที่สูงกว่ากลุ่มตัวอย่างที่มีความรู้ความใจฯ ที่ไม่ถูกต้องในทุกประเด็น ยกเว้น 3 ประเด็นสุดท้ายที่กลุ่มตัวอย่างมีความเข้าใจไม่ถูกต้องมากกว่า ร้อยละ 50 คืออาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลดลง กลางวันนอนยาว กลางคืนออกเที่ยวถึงเช้า และบ่นหิว และกินตลอดทั้งวัน สำหรับการแจ้งขอความช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต หรือผู้ป่วยคลุ้มคลั่ง/ จิตประสาท/ อารมณ์ พบว่าเมื่อกลุ่มตัวอย่างพบเห็นผู้มีอาการคลุ้มคลั่ง อาละวาดฯ โดยส่วนใหญ่จะขอความช่วยเหลือจากบุคคลหรือหน่วยงานในชุมชน เช่น อสม. กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน อปพร. เป็นต้น มากที่สุด ร้อยละ 85.1 รองลงมา ตำรวจ 191 และการแพทย์ฉุกเฉิน ร้อยละ 68.1 และ 54.7 ตามลำดับ ทั้งนี้ กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 90 ร้อยละ 91.8 รู้จักการแพทย์ฉุกเฉิน หรือเลขหมาย 1669 (5) การถอดบทเรียนระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตแบบไร้รอยต่อและบูรณาการในพื้นที่ ต้องการศึกษาระดับความสำเร็จ และผลการพัฒนาที่มีความครบถ้วน ครอบคลุมในทุกมิติของการขับเคลื่อนงานด้านการบำบัดรักษา ช่วยเหลือ และดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินจิตคลุ้มคลั่งในพื้นที่นำร่อง โดยกระบวนการ/ขั้นตอนการดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตประกอบด้วยผู้เกี่ยวข้องจากหน่วยงาน/ องค์กรที่มีบทบาทภารกิจ ได้แก่ 1) กลุ่มปฏิบัติการด้านจิตเวชและยาเสพติด เช่น จิตแพทย์, พยาบาลจิตเวช, ทีมสหวิชาชีพที่ให้การช่วยเหลือทางด้านจิตใจผู้ประสบภาวะวิกฤต/ภัยพิบัติ (Mental Health Crisis Assessment and Treatment Team: MCATT) ฯลฯ 2) กลุ่มปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉิน เช่น แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน, พยาบาลห้องฉุกเฉิน, บุคลากรประจำศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการ 1669, ผู้ปฏิบัติการในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ฯลฯ 3) กลุ่มปฏิบัติการในชุมชน เช่น เจ้าหน้าที่ รพ.สต., อาสาสมัครป้องกันภัยฝ่ายพลเรือน (อปพร.), ชุดรักษาความปลอดภัยหมู่บ้าน (ชรบ.), แกนนำชุมชน, กำนัน, ผู้ใหญ่บ้าน, อสม. ฯลฯ และ 4) เครือข่ายภายนอก เช่น เจ้าหน้าที่ในศูนย์แจ้งเหตุฉุกเฉิน 191, ตำรวจท้องที่, เจ้าหน้าที่ในสำนักงานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยจังหวัด (ปภ.) ฯลฯ กลไกและกระบวนการดำเนินการด้านการดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต ตามพระราชบัญญัติสุขภาพจิต พ.ศ. 2551 และแก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2562 และพระราชบัญญัติการแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2551 โดยมีแนวทางการดำเนินการจากการนำองค์ความรู้/เทคโนโลยีของพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตฯ การจัดระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิตแบบไร้รอยต่อและบูรณาการในพื้นที่ โดยจังหวัดนำร่องทั้งหมดให้ความสำคัญกับการจัดระบบบริการดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต โดยระบุว่าสถานการณ์ปัญหาผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพัฒนาระบบเพื่อการดูแลช่วยเหลือและเพิ่มการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพ อีกทั้งยังพบว่าต้นทุนศักยภาพของจังหวัดนำร่อง มีความพร้อมในการดำเนินงาน มีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องจากหน่วยงานด้านสุขภาพและเครือข่ายอื่น ๆ ได้แก่ ตำรวจ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มูลนิธิกู้ชีพ-กู้ภัย รวมทั้งกลุ่มแกนนำชุมชนในตำบลนำร่อง การดำเนินงานของแต่ละจังหวัด ได้มีการจัดตั้งคณะทำงานแกนหลักจังหวัด (core team) และได้เข้าร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการ “ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิฤตสุขภาพจิตแบบไร้รอยต่อและบูรณาการในพื้นที่” เพื่อปรับทัศนคติ ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการพัฒนาระบบชุมชนจัดการตนเองสู่ระบบบริการสุขภาพ และการนำชุดองค์ความรู้ไปปรับใช้ในพื้นที่ ผลจากการติดตามในพื้นที่สรุปโดยแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่ (1) ระบบบริการสุขภาพ ผลจากการจัดระบบบริการสุขภาพตั้งแต่ระบบการแพทย์ฉุกเฉินไปจนถึง การดูแลรักษาในสถานพยาบาลที่เหมาะสมนั้น ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินเบื้องต้นได้รับการพัฒนาทักษะการพูด เกลี้ยกล่อมและการเข้าจำกัดพฤติกรรมอย่างปลอดภัยด้วยการผูกยึดทางกาย ทำให้มีความมั่นใจในการปฏิบัติอย่างถูกวิธีและเหมาะสม นอกจากนี้ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินได้เข้ามามีบทบาทสำคัญในการประชุมระดมสมองเพื่อ จัดทำแนวปฏิบัติตั้งแต่ผู้รับแจ้งเหตุที่เป็นคำถามแบบสั้น รวดเร็ว แม่นยำในการประเมินความรุนแรง และสั่งการหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉินชุดที่เหมาะสมออกช่วยเหลือ และได้พัฒนาคำสั่งอำนวยการทั่วไปในระบบการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสุขภาพจิต โดยครอบคลุมหน่วยปฏิบัติการระดับสูง ระดับกลาง และ ระดับพื้นฐาน รวมทั้ง มีแนวทางที่ชัดเจนและเป็นรูปธรรมในการประสาน 191 เพื่อออกเหตุร่วมกัน สำหรับห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลทุกระดับ มีการเตรียมพร้อมในการรับผู้ป่วยฉุกเฉินคลุ้มคลั่ง โดยการจัดแยกโซนเฉพาะ มีแนวปฏิบัติตรวจวินิจฉัยแยกโรค การจัดระบบปรึกษาระหว่างแพทย์ประจำห้องฉุกเฉินและจิตแพทย์ได้ตลอดเวลา รวมถึงประสานส่งต่อโรงพยาบาลจิตเวชที่เป็นแม่ข่ายของพื้นที่ แต่อย่างไรก็ตามปัญหาสำคัญที่พบ คือ เกณฑ์การส่งต่อของโรงพยาบาลจิตเวชที่กำหนดต้องมีผลการตรวจห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยแยกโรคฝ่ายกาย ซึ่งมีรายการตรวจจำนวนมากและต้องใช้เวลาในการรอผลตรวจค่อนข้างนาน ส่งผลให้ผู้ป่วยฉุกเฉินคลุ้มคลั่งต้องอยู่ในห้องฉุกเฉินเกือบทั้งวัน ซึ่งเสี่ยงอันตรายต่อทั้งผู้ป่วย บุคลากรในห้องฉุกเฉิน และคนรอบข้าง จึงมีความจำเป็นในการพัฒนาเกณฑ์การส่งต่อโรงพยาบาลจิตเวชให้มีความยืดหยุ่นมากกว่าเพียงเกณฑ์เดียว เช่น ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติรักษาจิตเวชแต่ขาดยาจนมีอาการกำเริบ หรือผู้ป่วยที่ญาติสามารให้ประวัติและมีหลักฐานชัดเจนว่าใช้ยาเสพติดจนมีอาการคลุ้มคลั่ง ควรมีระบบ fast tract ที่ต่างจากผู้ป่วยรายใหม่ที่ไม่เคยมีประวัติรักษาจิตเวชและการใช้สารเสพติด รวมทั้งไม่เคยมีพฤติกรรมก้าวร้าวหรือคลุ้มคลั่งมาก่อน ทั้งนี้เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนอันตรายจากระยะเวลาการรอคอยที่ห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาล และสามารถนำส่งไปยังโรงพยาบาลปลายทางที่เหมาะสมได้เร็วขึ้น (2) ระบบชุมชนจัดการตนเอง ทุกพื้นที่มีการจัดตั้งกลุ่มแกนนำ “ชุมชนจัดการตนเอง” โดยดำเนินมาตรการที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันในกลุ่มเสี่ยง การจัดการเมื่อผู้ป่วยมีอาการคลุ้มคลั่ง อาละวาด รวมไปถึงการติดตามเมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน ทั้งนี้การจัดตั้งกลุ่มแกนนำมีองค์ประกอบ 3 กลุ่ม ได้แก่ แกนนำชุมชน กลุ่มด้านสุขภาพ และทีมความมั่นคง มีบทบาทหน้าที่สำคัญ 3 ช่วงเวลา คือ ช่วงก่อนเกิดเหตุ ระหว่างเกิดเหตุ และหลังเกิดเหตุ ตามคู่มือองค์ความรู้เรื่องแนวทางการแจ้งเหตุและช่วยเหลือเบื้องต้น โดยกลุ่มแกนนำชุมชนได้รับการอบรมในการสำรวจกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสก่อความรุนแรงทั้งต่อตนเอง ผู้อื่น และในชุมชน จัดประชุมคืนข้อมูลชุมชน หามาตรการชุมชนในการเฝ้าระวังและป้องกัน จัดทำสื่อให้ความรู้ “สัญญาณเตือนก่อนคลั่ง” ให้สอดคล้องกับวัฒนธรรมและทรัพยากรเดิมของชุมชน ระดมสมองจัดทำขั้นตอนการร้องขอความช่วยเหลือกรณีผู้ป่วยเกิดอาการคลุ้มคลั่ง โดยระบุชื่อและเบอร์โทรของทีมเผชิญเหตุในชุมชนอย่างชัดเจน รวมทั้ง ใช้วิธีโทรถามหรือเยี่ยมบ้านกรณีผู้ป่วยถูกจำหน่ายจากโรงพยาบาล และการดูแลเป็นรายกรณีเฉพาะผู้ป่วยจิตเวชที่มีปัญหาซับซ้อน อสม. แกนนำชุมชน และครอบครัวที่มีกลุ่มเสี่ยง ได้รับการพัฒนาศักยภาพให้มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ “สัญญาณเตือนก่อนคลุ้มคลั่ง” สามารถประเมินให้การช่วยเหลือเบื้องต้น ขั้นตอนการร้องขอความช่วยเหลือ เกลี้ยกล่อม และการจำกัดพฤติกรรมอย่างปลอดภัย แต่อย่างไรก็ตาม การที่จะพัฒนาระบบชุมชนจัดการตนเองต้องอาศัยแกนนำหลักที่เข้มแข็ง โดยเฉพาะคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) มีหน้าที่โดยสรุป คือ กำหนดเป้าหมาย แนวทาง บูรณาการความร่วมมือ เสนอแนะให้คำปรึกษา ติดตามประเมินผลการดำเนินงานเกี่ยวกับการพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนในระดับอำเภอ สำหรับเจตนารมณ์ของการมี พชอ. ก็เพื่อให้เกิดบูรณาการทุกภาคส่วนในการส่งเสริมให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยมุ่งเน้นแก้ไขหรือจัดการปัญหาที่สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่นั้น ๆ นอกจากนี้ เจตนารมณ์สำคัญอีกประการ คือ การส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในทุกระดับ ตั้งแต่ระดับการกำหนดนโยบาย ไปจนถึงระดับปฏิบัติการเป็นการลดช่องว่างหรือทลายกำแพงการทำงานข้ามต้นสังกัดหรือข้ามภาคส่วน โดยใช้พื้นที่ระดับอำเภอเป็นฐาน แม้ พชอ. จะเป็นคณะกรรมการในระดับอำเภอ แต่ทั้งนี้ปฏิบัติการหรือการขับเคลื่อนต้องลงลึกไปถึงระดับตำบลหรือหมู่บ้านเพื่อให้เกิดการขับเคลื่อนที่เป็นรูปธรรมและเห็นผลการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจน พชอ. บางแห่งจึงได้แต่งตั้งคณะกรรมการ หรือคณะอนุกรรมการ หรือคณะทำงานขึ้น โดยมากจะเรียกชื่อย่อว่า พชต. เพื่อทำหน้าที่ขับเคลื่อนให้เกิดพื้นที่ต้นแบบหรือพื้นที่นำร่องในระดับตำบล ซึ่ง พชต. มีความคล่องตัวและใกล้ชิดพื้นที่มากกว่า ช่วยสนับสนุนให้เกิดผลที่เป็นรูปธรรมที่ชัดเจนมากขึ้น อย่างไรก็ตาม บาง พชอ. อาจไม่ใช้แนวคิดพื้นที่นำร่อง แต่ปูพรมทำทุกตำบล หรือทุกหมู่บ้าน ซึ่งโดยมากจะใช้เวที พชอ. เพื่อติดตามความคืบหน้าของ พชต. หรือใช้การชื่นชมให้กำลังใจ โดยยก พชต. หรือหมู่บ้านที่มีผลงานดีเด่นเป็นพื้นที่ต้นแบบ หรือ Best practice ของอำเภอ

คำสำคัญ