การศึกษาระบาดวิทยาเชิงชีวโมเลกุลของการดื้อยาของเชื้อมาลาเรียในคนในแถบภูมิภาคเอเชีย (ชื่อข้อเสนอการวิจัยเดิม : การศึกษาระบาดวิทยาเชิงชีวโมเลกุลของการดื้อยาของเชื้อมาลาเรียในคนในแถบภูมิภาคเอเชีย)

บทคัดย่อ

ภาวการณ์ดื้อยามาลาเรียเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการควบคุมและกำจัดโรคมาลาเรีย ภาวการณ์ดื้อยาอาร์ติมิซินินซึ่งได้ชื่อว่าเป็นยาต่อต้านมาลาเรียที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดของโลกในเวลานี้ได้ถูกตรวจพบขึ้นตั้งแต่ปี คศ. 2008 ที่เมืองไพลิน กัมพูชาบริเวณที่ติดกับชายแดนไทย คณะผู้วิจัยได้ทำการศึกษาโดยมีคำถามวิจัยว่าสภาพการดื้อยานี้แพร่ระบาดไปยังบริเวณข้างเคียงอื่นหรือไม่ ถ้าหากแพร่กระจายไปมากน้อยอย่างไรโดยได้ทำการวิจัยใน 55 พื้นที่จากบริเวณประเทศไทยส่วนที่ติดต่อกับประเทศพม่า จนถึงในพม่าตอนเหนือ ตอนใต้ และ ตะวันออก โดยเก็บตัวอย่างทั้งหมด 2,378 ตัวอย่าง และนำมาวิเคราะห์ผลได้ 940 (39%) ตัวอย่าง โดยใช้ การติดตามการเกิดการกลายพันธุ์ของ Kelch13 เป็นเครื่องหมายทางชีวโมเลกุลเพื่อบ่งชี้ภาวะดื้อยาอาร์ติมิซินิน ซึ่งพบว่าเชื้อดื้อยาอาร์ติมิซินินของเชื้อมาลาเรียในบริเวณชายแดนไทย พม่า รวมถึงในประเทศพม่าและมีการแพร่กระจายไปในรัศมี 25 กิโลเมตรถึงชายแดนอินเดีย ซึ่งรายงานนี้ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Lancet infectious disease ภายหลังจากนั้นในปี คศ. 2014 มีอุบัติการณ์โรคมาลาเรียในภาคตะวันออกของไทยที่จังหวัดอุบลราชธานีสูงขึ้นมากถึง 7,887 รายซึ่งเพิ่มขึ้นจากปีก่อนหน้านั้นถึง 557% คณะผู้วิจัยได้ทำการศึกษาเชื้อมาลาเรียจากผู้ป่วยจำนวน 101 คน พบมีการกลายพันธุ์ของยีน Kelch13 ซึ่งเป็นยีนจำเพาะต่อการดื้อยาอาร์เทมิซินินถึง 93% โดยพบตำแหน่งการกลายพันธุ์ C580Y เป็นส่วนใหญ่ และพบว่าส่วนใหญ่ (91%) จะมีสำเนาของยีน PFMDR1 เพียงหนึ่งสำเนาเท่านั้น ซึ่งสามารถใช้เป็นเครื่องหมายในการบ่งบอกความไวของยาเมฟโฟลควิน ซึ่งเป็นยาในกลุ่มยาอันดับแรกในการรักษามาลาเรียร่วมกันกับยาอาร์เทมิซินิน รายงานนี้ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Scientific report และข้อมูลเหล่านี้ได้นำส่งต่อให้แก่ผู้กำหนดนโยบายการใช้ยามาลาเรีย (Policy maker) เช่น องค์การอนามัยโรค (WHO) กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งทางองค์การอนามัยโลกจะได้นำไปปรับใช้ประกอบคู่มือสำหรับวิธีมาตรฐานในการรักษาโรคมาลาเรียชนิดดื้อยาต่อไป คณะผู้วิจัยได้ทำการศึกษาเชิงลึกของกลไกการดื้อยาเมทโฟรควินของเชื้อมาลาเรียชนิดฟาซิพารัมโดยเปรียบเทียบการแสดงออกในระดับ proteomic และ RNA proteinในเชื้อที่ดื้อยา และไวต่อยาเมทโฟรควิน ด้วยเทคนิคทางแมสสเปกโทรเมตรี พบโปรตีนทั้งหมด 69 ชนิดมีการแสดงออกที่แตกต่างกัน (มากกว่า 2 เท่า) ซึ่งพบโปรตีน 36 ชนิดมีการแสดงออกเพิ่มมากขึ้นในเชื้อที่ดื้อยา และโปรตีน 33 ชนิดมีการแสดงออกลดลงในเชื้อที่ดื้อยา จากนั้นได้ทำการศึกษา gene expression ระหว่างเชื้อฟัลซิปารัมที่ตอบสนองต่อยา และที่ดื้อยาเมโฟลควินด้วยเทคนิค Quantitative Real-Time PCR พบว่ามีการแสดงออกเพิ่มขึ้นซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลที่ได้จากเทคนิคแมสสเปกโทรเมตรี นอกจากนี้หลายประเทศในแถบเอเชียรวมทั้งประเทศอัฟกานิสถานใช้ยาอาร์ทีซูเนทร่วมกับยาซัลฟาด็อกซิน-ไพริเมทามีน(AS+SP)ในการรักษามาลาเรียชนิดฟาลซิพารัมเป็นสูตรยาเบื้องต้น คณะผู้วิจัยได้ทำการศึกษาความชุกของยีนกลายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาแอนติโฟเลทในเชื้อ พลาสโมเดียม ฟาลซิพารัมจากประเทศอัฟกานิสถานโดยการตรวจวัดกลายพันธุ์ของยีน dhfr, dhps, pfcrt และ pfmdr1 และวัดจำนวนชุดของยีน pfmdr1 ด้วย ซึ่งจะสามารถนำไปใช้ประเมินความไวต่อยาซัลฟาด็อกซินและการตรวจติดตามผลการรักษาด้วยยาอาร์เทมิซินินร่วมกับยาอื่นๆได้ พบว่าเชื้อฟาลซิพารัมในอัฟกานิสถานมีความดื้อต่อยา SP เพิ่มมากขึ้น แต่ยังไม่มีผลกระทบต่อยา AS+SP ที่ใช้เป็นสูตรยาหลักในการรักษามาลาเรีย ส่วนในประเทศไทยทางกระทรวงสาธารณสุขและองค์การอนามัยโลกมียุทธศาสตร์ของการกำจัดเชื้อมาลาเรียของประเทศไทย ภายในปี พ.ศ.2569 ซึ่งแนวทางในการกำจัดมาลาเรียให้หมดไปจากพื้นที่อย่างสมบูรณ์นั้น จำเป็นต้องค้นหาและติดตามประชากรในพื้นที่นั้นๆที่มีการติดเชื้อซ่อนอยู่ในร่างกายโดยไม่แสดงอาการให้ได้ ซึ่งก่อนหน้านี้ยังไม่มีการตรวจใดๆที่มีความไวพอที่จะพบเชื้อที่มีปริมาณต่ำในประชากรกลุ่มนี้ได้ ผู้วิจัยจึงได้ทำการค้นหาพัฒนาเทคนิคการตรวจเชื้อมาลาเรียที่มีความไวสูง (ultra sensitive qPCR) เพื่อค้นหาผู้ที่ติดเชื้อมาลาเรีย แต่ไม่แสดงอาการของโรค ด้วยเทคนิคใหม่นี้สามารถตรวจเชื้อได้ต่ำถึง 20-30 parasites/ml ซึ่งต่ำกว่าตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐานในปัจจุบัน ถึงกว่า 2,000 เท่า และต่ำกว่าในการตรวจด้วยเทคโนโลยี PCR ทั่วไป โดยประมาณ 500 เท่า โดยสรุปโครงการนี้ครอบคลุมการศึกษาระบาดวิทยาเชิงชีวโมเลกุลของการดื้อยาของเชื้อมาลาเรียในคนทั้งสี่ชนิดต่อยาต้านมาลาเรียอาร์เทมิซินิน เมฟโฟลควิน ซัลฟาด็อกซิน-ไพริเมทามีน รวมถึงการศึกษาลักษณะทางฟีโนไทป์และการวิเคราะห์ทางพันธุกรรมภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคสซิกส์ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสซึ่งเป็นปัจจัยในคน (host) และการค้นหาพัฒนาเทคนิคการตรวจเชื้อมาลาเรียที่มีความไวสูง เพื่อค้นหาผู้ที่ติดเชื้อมาลาเรีย แต่ไม่แสดงอาการของโรคอีกด้วย การศึกษาทั้งหมดในครั้งนี้ได้ก่อให้เกิดประโยชน์ในเชิงนโยบายต่อกระทรวงสาธารณสุขและองค์กรอนามัยโลก และมีการเพิ่มพูนองค์ความรู้ใหม่ ผลิตนักศึกษาปริญญาโท และ เอกจำนวน 4 คน และมีผลงานตีพิมพ์ในระดับนานาชาติเป็นจำนวนทั้งสิ้น 10 ฉบับ

คำสำคัญ