โครงการวิจัยการตอบสนองและเตรียมการของระบบบริการสุขภาพไทยต่อวิกฤติการระบาดของ COVID-19: การดำเนินการของโรงพยาบาล และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมภายในขอบเขตของระบบสุขภาพ

บทคัดย่อ

โครงการวิจัยการตอบสนองและเตรียมการของระบบบริการสุขภาพไทยต่อวิกฤติการระบาดของ COVID-19: การดำเนินการของโรงพยาบาล และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมภายในขอบเขตของระบบสุขภาพ เป็นการวิจัยในรูปแบบผสมผสาน (Mixed method) ประกอบด้วย 6 ส่วน โดยมีวัตถุประสงค์หลักดังนี้(1) ศึกษาประเด็นวิจัยเชิงสังเคราะห์ภาพรวมของการตอบสนองและการเตรียมการของระบบบริการสุขภาพไทยต่อสถานการณ์ COVID-19 ของระบบโรงพยาบาล และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมภายในขอบเขตของระบบสุขภาพในภาพรวมได้ โดยการใช้การทบทวนวรรณกรรม การรับฟังข้อคิดเห็นจากคณะที่ปรึกษาผู้ทรงคุณวุฒิ และการนำร่องเก็บข้อมูลโครงการวิจัย(2) ศึกษาคุณลักษณะสำคัญของหอผู้ป่วยเฉพาะกิจและนวัตกรรมการจัดบริการของโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โรคระบาด COVID-19 และสังเคราะห์สิ่งที่ควรกำหนดเป็นข้อกำหนดสำหรับการใช้ในกระบวนการรับรองคุณภาพสถานพยาบาล โดยการจัดกรณีศึกษาของโรงพยาบาล และการจัดสนทนากลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้(3) ศึกษาความท้าทาย ปัญหาอุปสรรค การเตรียมการ การปรับตัวและนววิถีของการจัดบริการสุขภาพที่สำคัญของโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โรคระบาด โควิด-19 ในแต่ละระยะ และสังเคราะห์ประเด็นที่อาจเป็นนววิถีของการจัดบริการสุขภาพที่สำคัญของโรงพยาบาลภายหลังสถานการณ์การระบาดโควิด-19 โดยการสำรวจโรงพยาบาลและผู้เยี่ยมสำรวจในระบบรับรองคุณภาพโรงพยาบาลด้วยแบบสอบถาม การสนทนากลุ่มกับโรงพยาบาลผ่านประชุมออนไลน์ และการจัดทำกรณีศึกษาในพื้นที่กรุงเทพมหานคร(4) ประมาณการต้นทุน (Cost) และต้นทุนค่าเสียโอกาส (Opportunity Cost) ในการดำเนินการของโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โควิด-19 โดยต้นทุน หมายถึง ต้นทุนของกิจกรรมทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการจัดการกับโควิด-19 ภายในโรงพยาบาล โดยดำเนินการในโรงพยาบาลกรณีศึกษา (5) ศึกษาและติดตามการดำเนินการของระบบหลักประกันสุขภาพของไทยในการตอบสนองต่อสถานการณ์ COVID-19 ตลอดจนสถานการณ์การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพ ในปีงบประมาณ 2563 โดยการติดตามทบทวนเอกสาร และการวิเคราะห์ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการรักษาพยาบาลของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(6) ศึกษากลไกการจัดการของรัฐเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โรคระบาดโควิด-19 ในประเทศไทย ครอบคลุมถึงลักษณะของกลไกการจัดการในแต่ละระยะ นโยบายและมาตรการป้องกันและควบคุมโรคโควิด-19 ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ตลอดจนผลที่เกิดขึ้นจากนโยบายและมาตรการป้องกันควบคุมโรคโควิด-19 โดยการศึกษากลไกและระบบการตอบสนองต่อสถานการณ์ในภาพรวม และการจัดทำกรณีศึกษาเพื่อศึกษาเชิงลึกจากเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นระหว่างการบริหารจัดการสถานการณ์ระยะเวลาดำเนินการของโครงการ ประมาณ 1 ปี (พฤษภาคม 2563 ถึง พฤษภาคม 2564) โดยมีสรุปข้อค้นพบของการวิจัยที่สำคัญดังนี้1. กรอบวิจัยเพื่อการเตรียมพร้อมและการตอบสนองของระบบบริการสุขภาพต่อสถานการณ์โรคระบาดขนาดใหญ่ในประเทศไทย (Research framework for health system preparedness and responses for pandemic control in Thailand) ประกอบด้วย 24 กลุ่มประเด็นวิจัยตามกรอบวิจัย จัดองค์ประกอบตามมิติที่เป็นองค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ ระยะเวลา, พื้นที่, บทบาทของระบบบริการสุขภาพ, การเตรียมการด้านการตอบสนอง และบทบาทของสังคม โดยในมิติด้านระยะเวลา การตอบสนองของระบบบริการสุขภาพต่อสถานการณ์แบ่งเป็น (1) ระยะเตรียมความพร้อม ประกอบด้วย (1.1) ระยะเริ่มต้นและเฝ้าระวัง และ (1.2) ระยะตอบสนองเบื้องต้น, (2) การตอบสนองเต็มรูปแบบและเตรียมการเพื่อการบริหารต่อเนื่อง ซึ่งแบ่งย่อยได้เป็น (2.1) ระยะตอบสนองเต็มรูปแบบ และ (2.2) ระยะบริหารสถานการณ์ต่อเนื่อง, และ (3) ระยะฟื้นฟูของระบบสุขภาพ ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในการเชื่อมโยงองค์ความรู้ที่ได้จากการวิจัย กับการบริหารสถานการณ์เพื่อเตรียมการและตอบสนองต่อการระบาดขนาดใหญ่ในระดับ Pandemic แสดงได้ดังภาพที่ ขภาพ ข กรอบวิจัยเพื่อการเตรียมพร้อมและการตอบสนองของระบบบริการสุขภาพต่อสถานการณ์โรคระบาดขนาดใหญ่ในประเทศไทย 2. การจัดบริการของโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โรคระบาดขนาดใหญ่ ดังเช่นกรณีโควิด-19 ไม่สามารถดำเนินการได้ในระบบบริการปกติของโรงพยาบาล เนื่องจากความต้องการใช้เตียงผู้ป่วยในที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็วเกินกว่าขีดความสามารถปกติจะรองรับได้ (Surge capacity), ความจำเป็นที่ต้องจัดบริการในรูปแบบที่มีการแยกตัว (Isolation) เพื่อป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อโรค และลักษณะการดำเนินการที่เป็นการตอบสนองในลักษณะชั่วคราวในช่วงสถานการณ์การระบาด ทั้งนี้สถานการณ์โควิด-19 มีผลกระทบกับโรงพยาบาลในหลายด้าน โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีความท้าทายในการตอบสนองต่อสถานการณ์โควิด-19 ทั้งในด้านการดูแลรักษาพยาบาล การปรับเปลี่ยนบริการการดูแลผู้ป่วย การจัดการสถานที่ การจัดการบุคลากร การจัดการยา เวชภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์รวมถึงด้านอื่นๆ เช่น การสื่อสาร นอกจากนี้ยังครอบคลุมทั้งบริการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโควิด-19 โดยตรง และผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ ด้วย3. ลักษณะของหอผู้ป่วยเฉพาะกิจในการตอบสนองต่อสถานการณ์โควิด-19 อาจดำเนินการได้ในลักษณะต่างๆ ตามเงื่อนไขความเหมาะสมของสถานการณ์และขีดความสามารถของโรงพยาบาลดังนี้: (1) หอผู้ป่วยวิกฤติสำหรับผู้ป่วยโควิดในระยะวิกฤติ (COVID intensive care unit), (2) หอผู้ป่วยในแยกโรคสำหรับผู้ติดเชื้อโควิด (COVID isolation ward), (3) หอผู้ป่วยเฉพาะกิจเพื่อการพักพิงชั่วคราว (Hospitel ward หรือ Shelter ward), (4) หอผู้ป่วยเฉพาะกิจสำหรับผู้ป่วยระหว่างสอบสวนโรค (PUI Ward หรือ Inpatient ward for patients under investigation), (5) โรงพยาบาลและหอผู้ป่วยภาคสนาม (Field hospital และ Field ward) และคลินิกผู้ป่วยนอกเพื่อการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ (Acute Respiratory Infection (ARI) clinic) ทั้งนี้ยังไม่นับรวมถึงการเปิดกิจการที่พักชั่วคราวเพื่อการกักกันหรือกักตัวของผู้ป่วย (Quarantine facility) ที่มีการดำเนินการแบบอิสระ ไม่มีระบบการดูแลรักษาพยาบาลที่ดำเนินการโดยโรงพยาบาลเป็นผู้รับผิดชอบในลักษณะที่เป็นการรับการรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล (Inpatient admission)4. การกำหนดองค์ประกอบของประเด็นสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการจัดการหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ และระบบที่เกี่ยวข้องในการตอบสนองของโรงพยาบาลต่อสถานการณ์โควิด-19 โดยรวม สามารถเรียบเรียงได้ตามกรอบของมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ (มาตรฐาน HA) ของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. ซึ่งสามารถใช้ร่วมกับ แนวทางการจัดเตรียมหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ COVID-19 โดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ประกอบด้วย (1) การบริหารองค์กร 18 ประเด็น เช่น กลไกการนำองค์กรและการบริหารสถานการณ์, อัตรากำลังและการจัดทีมงาน, ความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงาน, การจัดการเครือข่ายอุปทาน (ยา, เวชภัณฑ์, น้ำยา, อาหาร/น้ำ) รวมถึงการจัดการและควบคุมการใช้ PPE ประเภทต่างๆ เช่น หน้ากากอนามัย ชุดป้องกันการติดเชื้อ เวชภัณฑ์และน้ำยาฆ่าเชื้อ, (2) ระบบงานที่สำคัญของโรงพยาบาล 22 ประเด็น เช่น การเฝ้าระวังการติดเชื้อโควิด-19 ในบุคลากร ผู้ป่วยและผู้เยี่ยมไข้, การปรับระบบและกระบวนการทำงานเพื่อลดความเสี่ยงการติดเชื้อของบุคลากร, สิ่งอำนวยความสะดวกเพื่อลดความเครียดของผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงาน, การทำความเข้าใจและการประสานความร่วมมือกับชุมชนโดยรอบ, (3) กระบวนการดูแลผู้ป่วย 16 ประเด็น เช่น การออกแบบกระบวนการดูแลผู้ป่วยโดยบุคลากร และการดูแลตนเองในการดำรงชีวิตประจำวันของผู้ป่วยในระหว่างพักรักษาตัว, การดูแลโรคร่วมของผู้ป่วยและการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ, การดูแลสุขภาพจิตใจและสังคม, การดูแลในภาวะฉุกเฉินและเคลื่อนย้ายผู้ป่วย และ (4) การติดตามและทบทวนผลลัพธ์ของการดูแลผู้ป่วย 16 ประเด็น เช่น การรอดชีวิตของผู้ป่วยโควิด-19, การรับผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมเข้ามาดูแลรักษาในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ, ความสำเร็จในการสื่อสารและดูแลผลกระทบต่อชุมชนโดยรอบ และ ประสิทธิภาพในการบริหารเตียงผู้ป่วยใน ทั้งนี้ ข้อค้นพบที่ได้ ได้รับการบูรณาการไว้กับมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่มีการปรับปรุงขึ้นใหม่ของ สรพ. แล้ว5. ผลสำรวจโรงพยาบาลเพื่อประเมินผลกระทบและการตอบสนองของโรงพยาบาลในช่วงของการระบาดโควิด-19 ระลอกแรก (มกราคม-มิถุนายน 2563) ที่ได้รับการตอบกลับมาจำนวน 723 แห่ง คิดเป็นอัตราการตอบกลับร้อยละ 55.7 พบว่า โรงพยาบาลที่ตอบกลับกว่าร้อยละ 98 มีการเตรียมการเพื่อรองรับผู้ป่วยโควิด-19 รูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง ชี้ให้เห็นว่าสถานการณ์โรคระบาดขนาดใหญ่ (Pandemic) ส่งผลกระทบให้โรงพยาบาลต้องมีการเตรียมความพร้อม ทั้งกลุ่มที่อยู่ในพื้นที่ระบาด และกลุ่มที่อยู่นอกพื้นที่ระบาด (ร้อยละ 40.9 ไม่มีกลุ่มผู้ป่วยโควิด-19 เข้ามารับบริการเลย) โดยผลกระทบต่อการดำเนินงานของโรงพยาบาลที่ชัดเจนที่สุด 3 ลำดับแรกคือ ด้านการจัดการสถานที่ การจัดการยาเวชภัณฑ์และวัสดุทางการแพทย์ และการจัดการบุคลากร6. บริการใหม่ที่มีการเปิดในโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โควิด-19 ระลอกแรกมากที่สุดคือ คลินิกโรคทางเดินหายใจ (ARI clinic) แยกออกมาจากคลินิกผู้ป่วยนอกปกติ (ร้อยละ 95.8) รองลงมาคือการเตรียมหอผู้ป่วยในแยกโรค (COVID isolation ward) (ร้อยละ 54.3) และหอผู้ป่วยเฉพาะกิจสำหรับรองรับผู้ป่วยระหว่างสอบสวนโรค (PUI Ward) (ร้อยละ 49.1)7. นววิถีของการจัดบริการและการบริหารจัดการของโรงพยาบาลที่น่าสนใจ 5 เรื่องที่ได้เกิดขึ้นหรือเร่งตัวขยายวงของการใช้ประโยชน์ขึ้นอย่างกว้างขวางและมีการดำเนินการอย่างเป็นระบบมากขึ้น ซึ่งเชื่อได้ว่าจะมีการดำเนินการต่อเนื่องต่อไปหลังจากระยะฟื้นฟูของสถานการณ์โควิด-19 ได้แก่ การจัดการนวัตกรรม สิ่งประดิษฐ์และของบริจาคต่างๆ ของโรงพยาบาล, บริการทางการแพทย์ทางไกล (Telemedicine), การให้บริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยที่บ้าน (Home-based healthcare), การสื่อสารผ่านเครือข่ายออนไลน์ และการบริหารเตียงเป็นเครือข่ายระดับพื้นที่ในเขตกรุงเทพมหานคร8. ผลการศึกษาในโรงพยาบาลกรณีศึกษาแสดงให้เห็นว่าการคำนวณต้นทุนของโรงพยาบาลในการตอบสนองต่อสถานการณ์โควิด-19 กำหนดเป็น 4 ขั้นตอน โดย ขั้นตอนที่ 1 พิจารณาช่วงเวลาของการรับมือกับโควิด-19 ในโรงพยาบาล แยกย่อยได้เป็นช่วงก่อนเริ่มระบาด ช่วงที่มีการระบาดหนัก และช่วงที่การระบาดคลี่คลายไปแล้ว ด้วยถือว่าแต่ละช่วงใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลไม่เท่ากันขั้นตอนที่ 2 แบ่งพื้นที่การให้บริการภายในโรงพยาบาลออกเป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่ (1) พื้นที่ COVID (COVID Ward/Clinic) หมายถึง หอผู้ป่วย/คลินิก/หน่วยงานที่ดูแลผู้ป่วย COVID-19 โดยตรง, (2) พื้นที่กึ่ง COVID (Semi-COVID Ward/Clinic) หมายถึง หอผู้ป่วย/คลินิก/หน่วยงานที่ดูแลทั้งผู้ป่วย COVID-19 และ (3) ผู้ป่วยที่ไม่ใช่ COVID-19 และพื้นที่ที่ไม่เกี่ยวข้องกับ COVID (Non-COVID Ward/Clinic) หมายถึง หอผู้ป่วย/คลินิก/หน่วยงานที่ไม่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย COVID-19 โดยตรงขั้นตอนที่ 3 ระบุกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับ COVID รายการต้นทุนและการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลตามสถานที่ภายในโรงพยาบาลขั้นตอนที่ 4 รวบรวมข้อมูล ซึ่งส่วนหนึ่งขึ้นกับการมีอยู่ของข้อมูล โดยพิจารณาทรัพยากรที่ใช้ในแต่ละกิจกรรมตามขั้นตอนที่ 3 และคำนวณต้นทุนที่เกี่ยวข้อง ทั้งนี้ การศึกษาต้นทุนต้องมีการแบ่งช่วงเวลาของการจัดการกับการระบาด โดยช่วงที่ 1 เป็นต้นทุนของการเตรียมการรับมือกับการระบาดในระลอกที่ 1 ช่วงที่ 2 คือ ต้นทุนของการจัดการกับการระบาดในระลอกที่ 1 และช่วงที่ 3 คือ ต้นทุนของการเตรียมพร้อมสำหรับการระบาดในระลอกต่อไป (Standby)9. สถานการณ์โควิด-19 ทำให้เกิดต้นทุนค่าเสียโอกาสกับโรงพยาบาล โดยต้นทุนค่าเสียโอกาส คำนวณโดย รายได้/กำไรสมมติในเดือนหนึ่งๆ ในปี พ.ศ. 2562 ลบด้วยรายได้/กำไรจริงในเดือนเดียวกันในปี พ.ศ. 2563 ในช่วงที่มีสถานการณ์ระบาดของโควิด-19 การเปรียบเทียบ รายได้/กำไรทั้งสิ้น 5 ประเภท ได้แก่ (1) ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของผู้ป่วย (Hospital Charge), (2) กำไร นิยามที่ 1= จำนวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล (Reimbursement) – ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ, (3) กำไร นิยามที่ 2= จำนวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล – (ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ x สัดส่วนต้นทุนต่อค่าใช้จ่าย (Cost-to-Charge Ratio: CCR)) ที่มีการระบุในวรรณกรรม สำหรับโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย (กรณีศึกษา) CCR มีค่าเท่ากับ 1.12, (4) กำไร นิยามที่ 3= จำนวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล – (ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ x CCR ของโรงพยาบาลเอง) สำหรับโรงพยาบาลกรณีศึกษา CCR สำหรับผู้ป่วยนอกเท่ากับ 0.9 และสำหรับผู้ป่วยในเท่ากับ 3.62, (5) กำไร นิยามที่ 4= จำนวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล – (ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ x สัดส่วนต้นทุนการดูแลทางการแพทย์ต่อค่าใช้จ่าย (Medical Care Cost-to-Charge Ratio: MCCR)) โดยต้นทุนการดูแลทางการแพทย์ครอบคลุมเฉพาะค่าใช้จ่ายทางด้านยา แล็บ และรังสีวินิจฉัย แต่ไม่รวมต้นทุนอื่น MCCR ของโรงพยาบาลกรณีศึกษามีค่าเท่ากับ 0.7610. มาตรการชดเชยค่าบริการในการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยโควิด-19 มีการแบ่งแยกเป็นหลายส่วนและมีการประกาศปรับรายการและอัตราเป็นระยะ ทั้งนี้ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ (1) การบริการผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยในโดยตรงเป็นไปตามกลไกที่มีอยู่แล้ว เช่น การจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในโดยอ้างอิงกับกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม แต่ (2) จะมีการจ่ายชดเชยในส่วนที่เป็นบริการเฉพาะที่เกิดขึ้นเพื่อลดการรับภาระของหน่วยบริการ และส่งเสริมการเข้าถึงบริการหรือการรักษาพยาบาลให้กับประชาชนให้มากขึ้น เช่น การจ่ายค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการจ่ายค่า PPE ค่าห้องควบคุมหรือดูแลรักษา ค่าใช้จ่ายสำหรับหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ และค่ายาต้านไวรัสหรือยาที่เป็นการรักษาเฉพาะผู้ป่วยโรค COVID-1911. จำนวนผู้ป่วยโควิด-19 จากข้อมูลการเบิกจ่ายในระบบผู้ป่วยใน (ภายหลัง WHO กำหนดรหัส ICD-10 สำหรับ COVID-19) ปีงบประมาณ 2563 เท่ากับ 3,082 ราย มีค่าใช้จ่ายเรียกเก็บเฉลี่ยเท่ากับ 105,733 บาทต่อครั้ง ค่าเฉลี่ยน้ำหนักสัมพัทธ์ เท่ากับ 0.64 ทำให้ประมาณการการชดเชยได้เท่ากับ 60,128 บาทต่อครั้ง (รวมการเหมาจ่ายด้วย DRG และการชดเชยเพิ่มเติมแล้ว)12. ในช่วงการระบาดของ COVID-19 จำนวนผู้ป่วยนอกลดลง แต่สัดส่วนของผู้ป่วยเรื้อรังไม่เปลี่ยนแปลง ซึ่ง แต่พบว่าผู้ป่วยนอกไข้หวัดใหญ่ลดลง ซึ่งน่าจะเป็นผลจากมาตรการการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ จำนวนครั้งของผู้ป่วยในลดลงในช่วงสั้นๆ (เมย.-พค.63) แล้วกลับมาเพิ่มสูงขึ้น เนื่องจากมาตรการการจำกัดการให้บริการของ รพ. แต่ค่าเฉลี่ยวันนอนต่อครั้งและค่าเฉลี่ยน้ำหนักสัมพัทธ์ต่อรายสูงขึ้น แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยในมีอาการรุนแรงซับซ้อนขึ้น ในขณะที่จำนวนการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ (Re-admission) ลดลง ซึ่งก็อาจจะเป็นการดูแลตัวเองของผู้ป่วยดีขึ้น หรือก่อนหน้าการระบาดอาจมีการรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลมากเกินความจำเป็น และพบว่าจำนวนและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย Acute Myocardial Infarction และ Stroke ลดลงในช่วงการระบาด, ไม่พบความเปลี่ยนแปลงที่มีนัยสำคัญของจำนวนและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคติดเชื้อ (ไม่รวมผู้ป่วยภูมิต้านทานต่ำ), ผู้ป่วยโรคทางเดินหายใจ ลดลงอย่างมาก เช่นเดียวกับผู้ป่วยกลุ่ม Ambulatory care sensitive conditions (ACSC) มีจำนวนและอัตราการเสียชีวิตลดลง โดยเฉพาะ Chronic ACSC, จำนวนผู้ป่วยในโรคมะเร็งไม่ลดลง แต่อัตราการเสียชีวิตลดลงเล็กน้อยกลุ่มจังหวัดที่ไม่พบผู้ป่วย COVID-19, จำนวนการคลอดไม่ลดลง แต่การผ่าตัดคลอดลดลงเล็กน้อยในช่วงเดือน มีค.- เมย.63 นอกจากนี้พบว่าผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีจำนวนลดลงเล็กน้อย ในขณะที่ผู้ป่วยทารกอายุ 28 วัน ถึง 1 ปี มีจำนวนผู้ป่วยใน ลดลงอย่างมาก13. แม้ว่าจำนวนผู้ป่วยในที่เจ็บป่วยด้วยโรคอื่นที่ไม่ใช่โควิด-19 (Non-COVID) มีจำนวนลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับปีก่อนหน้า แต่ค่าใช้จ่ายต่อครั้งสูงขึ้น โดยค่าใช้จ่ายในหมวดค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มขึ้น ค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการเรียกเก็บในภาพรวมสูงขึ้นร้อยละ 4.10 (ค่าใช้จ่ายต่อครั้งสูงขึ้น ร้อยละ 5.58) แม้ว่าจำนวนผู้ป่วยลดลง ส่วนหนึ่งน่าจะเป็นการใช้ทรัพยากรด้านการควบคุมป้องกันการติดเชื้อ ซึ่งหากการระบาดยังไม่สิ้นสุด ค่าใช้จ่ายส่วนนี้น่าจะยังคงต้องสูงต่อไป14. ในอนาคตหลังจากการระบาดคลี่คลายไปแล้ว ระบบหลักประกันสุขภาพจะมีภาระทางการเงินเพิ่มขึ้น โดยกรณีผู้ป่วยนอกต้นทุนต่อระบบหลักประกันสุขภาพในอนาคตจะเพิ่มขึ้นเท่ากับร้อยละ 0.09-0.47 ของงบประมาณทั้งหมดในปัจจุบัน ในขณะที่กรณีผู้ป่วยในต้นทุนต่อระบบหลักประกันสุขภาพในอนาคตจะเพิ่มขึ้นอยู่ในช่วงร้อยละ 0.03-0.22 ของงบประมาณทั้งหมดในปัจจุบัน15. กลไกการอภิบาลระบบของประเทศไทยในช่วงสถานการณ์โรคระบาด COVID-19 มีความแตกต่างไปในแต่ละระยะของการระบาด ระลอกที่ 1 นโยบายและมาตรการได้รับการสั่งการถ่ายทอดไปสู่ระดับพื้นที่ในทิศทางเดียวและรูปแบบเดียว ระลอกที่ 2 และ 3 มีการกระจายอำนาจการตัดสินใจไปยังระดับจังหวัดและเขตเพื่อให้พิจารณาแผนการปฏิบัติการตามแต่บริบทของตนเอง โดยมุ่งที่จะหาจุดสมดุลระหว่างผลลัพธ์ทางสุขภาพและผลกระทบต่อเศรษฐกิจ หากพิจารณาผลลัพธ์ของการควบคุมการระบาด พบว่า ระลอกที่ 1 สามารถควบคุมได้ดีมาก ในขณะที่ระลอกที่ 2 และ 3 นั้น การควบคุมการระบาดทำได้ในระดับที่มีการติดเชื้อรายวันอยู่ระดับหลักร้อยถึงหลักพันคนต่อวัน16. ปัญหาอุปสรรคสำคัญในกลไกการอภิบาลระบบในสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่าน ได้แก่ การขาดการมีส่วนร่วมของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและภาคส่วนอื่นในระดับนโยบาย การตัดสินใจเชิงนโยบายและมาตรการอาจมีข้อถกเถียงเชิงวิชาการ และเป้าหมายที่มีความแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย การไม่สามารถหาจุดสมดุลระหว่างสุขภาพและเศรษฐกิจ การเลือกใช้ข้อมูลเพื่อประเมินและคาดการณ์สถานการณ์การระบาดซึ่งส่งผลต่อการวางแผนจัดการและรับมือล่วงหน้า การขาดแคลนทรัพยากรที่จำเป็น (บุคลากร งบประมาณ อุปกรณ์ป้องกัน เทคโนโลยีทางการแพทย์ และแนวทางการดำเนินงานที่ชัดเจน) และความเสี่ยงต่อการละเมิดสิทธิมนุษยชน และ/หรือการปฏิบัติไม่เป็นธรรมระหว่างการดำเนินการควบคุมป้องกันโรคระบาดข้อเสนอแนะเชิงนโยบายจากข้อค้นพบของโครงการฯ ที่สำคัญ มีดังต่อไปนี้1. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขควรนำกรอบแนวคิดและประเด็นในแผนที่วิจัยตามกรอบวิจัยเพื่อการเตรียมพร้อมและการตอบสนองของระบบบริการสุขภาพต่อสถานการณ์โรคระบาดขนาดใหญ่ในประเทศไทย ไปใช้ทบทวนกรอบการตั้งโจทย์และประเด็นวิจัยที่เกี่ยวข้องกับสถานการณ์โควิด-19 รวมถึงประยุกต์ใช้เป็นกรอบเพื่อใช้ในการติดตามหัวข้อ และรายงานวิจัยของสถาบันฯ และประมวลผลความรู้ที่ได้จากผลงานวิจัยต่างๆ เพื่อทบทวนติดตามองค์ความรู้ที่จำเป็นสำหรับการวางแผนและดำเนินการ รวมถึงเพื่อส่งเสริม ต่อยอดการวิจัยและนำไปใช้ประโยชน์อื่นๆ อย่างเป็นรูปธรรมเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โควิด-19 และวิกฤติการระบาดในวงกว้างในอนาคต 2. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ควรให้มีการศึกษาทบทวนเพิ่มเติมในกรอบแนวคิดและหลักการที่มีอยู่แล้วในแต่ละประเด็น เพื่อนำมาเป็นกรอบในการพิจารณาและต่อยอดประเด็นวิจัยในอนาคต เช่น ประเด็น 1.2.6 capacity to innovate, test and approve ศักยภาพในการสร้างนวัตกรรม ทดสอบ ประเมินผล และรับรอง รวมถึงประเด็นด้านสังคม เช่น Public communication & rapid response, health literacy และ public engagement3. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ควรดำเนินการร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ในการพัฒนาแผนงานศึกษาส่งเสริม สนับสนุนและพัฒนาการสื่อสารของโรงพยาบาล รวมถึงการรับรู้ของประชาชนผ่านทางสื่อออนไลน์ต่างๆ อย่างเป็นระบบ เช่น ความรอบรู้ทางสุขภาพ (Health literacy) และความรอบรู้ทางดิจิทัล (Digital literacy), พฤติกรรมการค้นหาข้อมูลข่าวสารออนไลน์และแหล่งข้อมูลออนไลน์ที่ประชาชนเชื่อถือ, การติดตามสถานการณ์ในมุมมองของการรับรู้และตอบสนองของประชาชนต่อมาตรการของภาครัฐและข้อมูลข่าวสารอื่นที่มีการเผยแพร่ในสังคมออนไลน์ และอาจรวมถึงการศึกษากฎหมายที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้มีกลไกในการติดตามและเฝ้าระวังการนำเสนอข้อมูลผ่านสื่อออนไลน์ต่างๆ ทั้งในช่วงเวลาปกติและเวลามีสถานการณ์ฉุกเฉิน รวมถึงเพื่อติดตามเชิงเนื้อหาให้มีความถูกต้อง เชื่อถือได้ เพื่อให้เป็นทางเลือกในการเข้าถึงข้อมูลสุขภาพสำหรับประชาชน4. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ควรส่งเสริมการวิจัยและพัฒนา รวมถึงการวิจัยประเมินผลนววิถีที่เป็นบริการใหม่ของโรงพยาบาล เช่น บริการการแพทย์ทางไกลและการดูแลสุขภาพที่บ้าน เพื่อค้นหาแนวปฏิบัติที่ดี หรือแนวปฏิบัติที่เป็นเลิศในการประยุกต์ใช้นววิถีเหล่านี้กับกลุ่มประชากรหรือกลุ่มผู้ป่วยเป้าหมายต่างๆ โดยคำนึงผลลัพธ์ด้านความปลอดภัย ประสิทธิผลของการดำเนินการรวมถึงผลลัพธ์ทางสุขภาพ ความคุ้มค่าและประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร ตลอดจนการส่งเสริมความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพให้สูงขึ้น5. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขควรให้มีการศึกษาวิจัยที่นำไปสู่การทบทวนและเตรียมการสำหรับการจัดการระบบเตียงและการเข้าถึงเตียงผู้ป่วยในเพื่อรองรับสถานการณ์การระบาดโควิด-19 รวมถึงการระบาดของโรคติดต่อร้ายแรงที่มีผลกระทบในวงกว้างในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานครอย่างเป็นระบบ มีการกำหนดโครงสร้างการบริหารจัดการที่มีเอกภาพ และระบบงานที่มีบูรณาการ โดยอ้างอิงหลักการที่ได้นำเสนอไว้แล้วในรายงานการวิจัยของโครงการนี้ 6. กระทรวงสาธารณสุข ควรร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ศึกษาและส่งเสริมการพัฒนาบริการที่เป็นนววิถีที่เกิดขึ้นจากสถานการณ์โควิด-19 เพื่อประโยชน์ของการพัฒนาระบบบริการสุขภาพในประเทศไทย ซึ่งรวมถึงการทบทวนและพิจารณาสิทธิประโยชน์ตลอดจนการเบิกจ่ายค่าบริการที่เกี่ยวข้องด้วย7. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ควรร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พิจารณานำกรอบแนวคิดและวิธีการในการศึกษาต้นทุนของโรงพยาบาลในการตอบสนองต่อโควิด-19 ไปขยายผลในโรงพยาบาลอื่นๆ ต่อไป ทั้งในส่วนของต้นทุนของการให้บริการ และต้นทุนค่าเสียโอกาส เพื่อศึกษาต้นทุนที่เกิดขึ้นกับโรงพยาบาลต่างๆ และระบบบริการสุขภาพทั้งระบบ ที่จะช่วยนำไปสู่การสรุปบทเรียนในภาพรวม และเตรียมข้อเสนอในการสนับสนุนทรัพยากรกับโรงพยาบาลต่างๆ ที่อาจเกิดปัญหาทางการเงินได้ในอนาคต รวมถึงทบทวนมาตรการชดเชยค่าบริการและระบบข้อมูลบริการสุขภาพที่เกี่ยวข้อง8. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ควรพิจารณาให้มีการศึกษาและขับเคลื่อนร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น กระทรวงสาธารณสุข พัฒนากลไกการอภิบาลระบบให้พร้อมรับมือปัญหาการระบาดและภัยคุกคามในอนาคต โดยในเบื้องต้นมีข้อเสนอเพื่อพิจารณาจัดตั้งศูนย์บริหารสถานการณ์โรคระบาดและภัยพิบัติแห่งชาติ เป็นโครงสร้างถาวรภายใต้สำนักนายกรัฐมนตรี กำกับดูแลโดยนายกรัฐมนตรี เพื่อทำหน้าที่กำหนดทิศทางนโยบาย บูรณาการข้อมูลเพื่อการวางแผนและยุทธศาสตร์ระดับชาติ, มีการแต่งตั้งคณะกรรมการศูนย์บริหารสถานการณ์โรคระบาดและภัยพิบัติแห่งชาติที่มีตัวแทนจากทุกภาคส่วน ทั้งรัฐ เอกชน ประชาชน และผู้ทรงคุณวุฒิด้านการแพทย์ สังคม เศรษฐศาสตร์ สิทธิมนุษยชน จริยศาสตร์ สื่อสารสาธารณะ และจิตวิทยามวลชน, พัฒนาโครงสร้างพื้นฐานภายในประเทศ และเสริมสร้างศักยภาพการศึกษาวิจัย พัฒนา และผลิตทรัพยากรที่จำเป็นต้องการรับมือโรคระบาดและภัยพิบัติ ทั้งบุคลากร อุปกรณ์ป้องกัน เทคโนโลยีทางการแพทย์ ยา และวัคซีน และพัฒนาเครือข่ายความร่วมมือระหว่างประเทศ ระดับภูมิภาค และระดับนานาชาติ เพื่อบูรณาการความรู้ ข้อมูล และช่วยเหลือแบ่งปันทรัพยากรที่จำเป็นในภาวะวิกฤติ

คำสำคัญ